CRPS, toimintakyky ja vakuutuslääketiede
Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä eli CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) voi kehittyä esimerkiksi tapaturman, leikkauksen tai muun kudosvaurion jälkeen. Jos sairaus liittyy työtapaturmaan, liikennevahinkoon tai terveydenhuollossa tehtyyn toimenpiteeseen, sen seurauksia voidaan joutua arvioimaan myös vakuutus- ja korvausjärjestelmissä.
Vakuutuslääketieteellisessä arvioinnissa tarkastellaan lääketieteellisiä tietoja suhteessa sovellettavan lainsäädännön tai vakuutusehtojen mukaisiin edellytyksiin. Arviointi voi koskea esimerkiksi sairauden ja vahinkotapahtuman välistä syy-yhteyttä, toimintakyvyn muutoksia, hoidon ja kuntoutuksen korvattavuutta tai ansionmenetystä.
CRPS voi tuoda arviointiin erityisiä haasteita, sillä sairauden oireet ja tutkimuslöydökset voivat vaihdella ja muuttua ajan myötä. Myös sairauden vaikutukset toimintakykyyn ovat yksilöllisiä.
Tässä artikkelissa käsitellään vakuutuslääketieteellisen arvioinnin keskeisiä periaatteita, eri korvausjärjestelmien välisiä eroja sekä sitä, mitä kielteinen korvauspäätös voi tarkoittaa ja millaisia jatkotoimia tilanteessa on mahdollista selvittää.
Mitä vakuutuslääketieteellinen arviointi tarkoittaa?
Vakuutuslääketieteellinen arviointi tarkoittaa lääketieteellisen tiedon tarkastelua tilanteessa, jossa ratkaistaan esimerkiksi oikeutta vakuutuskorvaukseen, etuuteen tai kuntoutukseen.
Arvioinnissa voidaan hyödyntää potilasasiakirjoja, tutkimustuloksia, lääkärinlausuntoja ja muita asiaan liittyviä selvityksiä. Arvioinnin sisältö riippuu siitä, mitä etuutta tai korvausta haetaan ja minkä sääntelyn perusteella asia ratkaistaan.
Hoitavan lääkärin tekemä kliininen arvio ja vakuutuslääketieteellinen arviointi eivät ole sama asia.
Hoitavan lääkärin tehtävänä on tutkia potilasta, arvioida hänen terveydentilaansa sekä suunnitella ja toteuttaa hoitoa. Vakuutuslääketieteellisessä arvioinnissa puolestaan tarkastellaan, miten lääketieteelliset tiedot suhteutuvat kyseisen korvaus- tai etuusjärjestelmän edellytyksiin.
Vakuutuslääketieteellinen arviointi ei välttämättä edellytä potilaan henkilökohtaista tutkimista, vaan se voidaan tehdä käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella.
Hoitavan lääkärin diagnoosi ja hoitosuositukset ovat arvioinnissa merkityksellisiä, mutta ne eivät yksin ratkaise oikeutta tiettyyn korvaukseen.
CRPS:n diagnosointi ja lääketieteellinen dokumentointi
CRPS on kliinisesti diagnosoitava kipuoireyhtymä. Sen diagnosoinnissa käytetään kansainvälisesti hyväksyttyjä Budapestin kriteerejä.
Kriteereissä tarkastellaan jatkuvaa kipua, joka on suhteeton alkuperäiseen vaurioon tai tapahtumaan nähden, sekä eri oire- ja löydösryhmiä. Näihin kuuluvat tuntoaistin muutokset, ihon lämpötilan tai värin muutokset, turvotus ja hikoilun muutokset sekä liikkeisiin, lihaksiin tai kudoksiin liittyvät muutokset.
Diagnoosin edellytyksenä on, että kriteerien mukaiset oireet ja tutkimuksessa todettavat löydökset täyttyvät eikä jokin muu diagnoosi selitä tilannetta paremmin.
CRPS:lle ei ole yhtä yksittäistä laboratoriokoetta tai kuvantamistutkimusta, jolla diagnoosi voitaisiin varmistaa tai sulkea pois kaikissa tilanteissa. Tutkimuksia voidaan kuitenkin käyttää muiden sairauksien ja vammojen selvittämiseen.
Oireiden ja kliinisten löydösten huolellinen dokumentointi on erityisen tärkeää myös mahdollisia myöhempiä vakuutuslääketieteellisiä arviointeja varten.
Kivun Käypä hoito -suosituksessa korostetaan, että CRPS:n oireet ja löydökset kannattaa kirjata tarkasti diagnoosin asettamishetkellä. Tämä on tärkeää, koska löydökset voivat muuttua sairauden edetessä.
Esimerkiksi turvotus, ihon värimuutokset tai lämpötilaerot eivät välttämättä ilmene samanlaisina jokaisella tutkimuskerralla. Yksittäisen vastaanottokäynnin löydökset eivät siksi aina kuvaa koko oirehistoriaa.
Dokumentoinnissa on tärkeää erottaa potilaan kertomat oireet, ammattilaisen tutkimuksessa toteamat löydökset sekä muut käytettävissä olevat tutkimustiedot.
Mitä syy-yhteydellä tarkoitetaan?
Vakuutus- ja vahingonkorvausasioissa syy-yhteydellä tarkoitetaan sitä, voidaanko todetun vamman tai sairauden katsoa aiheutuneen kyseisestä vahinkotapahtumasta tai hoidosta.
Syy-yhteyden arvioinnissa voidaan tarkastella esimerkiksi vahinkotapahtuman luonnetta, oireiden alkamista, sairauden kehitystä, lääketieteellisiä löydöksiä ja muita mahdollisia oireita selittäviä tekijöitä.
Pelkkä ajallinen yhteys ei automaattisesti osoita korvauksen edellyttämää syy-yhteyttä. Toisaalta syy-yhteyden arviointi ei myöskään perustu yksinomaan siihen, onko kaikki sairauden syntymekanismiin liittyvä lääketieteellinen tieto täysin selvillä.
Arvioinnissa sovelletaan kulloinkin kyseessä olevan korvausjärjestelmän sääntöjä.
Työtapaturman seurauksena kehittynyt CRPS
Jos CRPS:n epäillään aiheutuneen työtapaturmasta, korvattavuutta arvioidaan työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella.
Lain mukaan vamman tai sairauden korvaaminen edellyttää todennäköistä lääketieteellistä syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan. Arvioinnissa huomioidaan erityisesti lääketieteelliset löydökset, vahingon sattumistapa sekä mahdolliset aikaisemmat vammat ja sairaudet.
Arvioinnin kohteena voi olla esimerkiksi se, onko CRPS todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä työtapaturmassa syntyneeseen vammaan.
Syy-yhteyden lisäksi erikseen arvioitavaksi voivat tulla esimerkiksi hoitokustannukset, kuntoutus, työkyvyttömyys ja muut korvattavat seuraukset.
Liikennevahingon seurauksena kehittynyt CRPS
Liikennevahingon yhteydessä korvausasiaa käsitellään liikennevakuutusta koskevan lainsäädännön perusteella.
Liikennevakuutuksesta voidaan lain edellytysten täyttyessä korvata henkilövahinkoon liittyviä kustannuksia ja menetyksiä, kuten sairaanhoitokuluja, ansionmenetystä ja kuntoutusta.
Myös liikennevahingoissa voidaan joutua arvioimaan, onko todettu CRPS syy-yhteydessä kyseiseen vahinkotapahtumaan ja mitkä sairauden seuraukset ovat korvattavia.
Liikennevakuutuksen korvausperusteet ja muutoksenhakumenettelyt eivät kuitenkaan ole kaikilta osin samanlaisia kuin työtapaturmavakuutuksessa.
Hoidon tai toimenpiteen jälkeen kehittynyt CRPS
CRPS voi kehittyä myös suunnitellun eli elektiivisen leikkauksen tai muun terveydenhuollossa tehdyn toimenpiteen jälkeen.
Suomessa potilasvahinkoja koskevat korvausasiat käsittelee Potilasvakuutuskeskus (PVK).
Toimenpiteen jälkeen kehittynyt CRPS ei kuitenkaan automaattisesti tarkoita korvattavaa potilasvahinkoa.
Sairauden kehittyminen toimenpiteen jälkeen ja potilasvakuutuslain mukainen korvattavuus ovat eri asioita.
Potilasvakuutuslaissa säädetään korvausperusteista. Korvattavuus voi perustua esimerkiksi siihen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi toiminut tilanteessa toisin ja vahinko olisi siten todennäköisesti vältetty. Laissa säädetään myös muista korvausperusteista, kuten tietyin edellytyksin kohtuuttomasta vahingosta.
Hoidon komplikaatio, hoidossa tapahtunut virhe ja korvattava potilasvahinko eivät siis ole keskenään sama asia.
Korvattavuuden arviointi edellyttää tapauskohtaista selvitystä ja sovellettavien lainkohtien tarkastelua.
Miten CRPS:n vaikutuksia toimintakykyyn arvioidaan?
CRPS voi vaikuttaa esimerkiksi liikkumiseen, raajan käyttämiseen, päivittäisiin toimintoihin, opiskeluun ja työskentelyyn.
Toimintakyvyn muutokset voivat liittyä kipuun, tuntohäiriöihin, liikerajoituksiin, lihasvoiman muutoksiin tai muihin sairauden oireisiin. Oireiden voimakkuus ja vaikutukset voivat myös vaihdella ajan myötä.
Toimintakyvyn arvioinnissa voidaan tarkastella sekä kliinisiä löydöksiä että sitä, miten ihminen selviytyy käytännön tilanteissa.
Esimerkiksi kyky suorittaa jokin yksittäinen liike vastaanotolla ei välttämättä yksin kuvaa sitä, miten sama toiminto onnistuu toistuvasti arjessa tai millaisia seurauksia rasituksesta aiheutuu.
Toimintakyvyn kuvaamisessa voivat olla merkityksellisiä muun muassa toimintojen kesto, tarvittava apu, palautumisen tarve ja oireiden paheneminen kuormituksen jälkeen.
Vakuutuslääketieteellisessä arvioinnissa toimintakyvyn merkitys riippuu kuitenkin ratkaistavasta asiasta. Esimerkiksi työkyvyttömyyden, pysyvän haitan ja kuntoutustarpeen arvioinnissa käytetään erilaisia oikeudellisia ja lääketieteellisiä arviointiperusteita.
CRPS-diagnoosi ei yksin määrittele työkyvyttömyyttä, pysyvän haitan astetta tai oikeutta tiettyyn korvaukseen. Myöskään yksittäistä toimintakyvyn mittaustulosta ei voida automaattisesti rinnastaa kaikkiin näihin arviointikysymyksiin.
Miksi hoitavan lääkärin arvio ja korvauspäätös voivat poiketa toisistaan?
Hoitava lääkäri voi todeta potilaalla CRPS:n ja arvioida tietyn hoidon tai kuntoutuksen lääketieteellisesti tarpeelliseksi.
Vakuutusyhtiö tai Potilasvakuutuskeskus voi silti päätyä ratkaisuun, jonka mukaan haettu kustannus tai muu korvaus ei kuulu kyseisen vakuutuksen perusteella korvattavaksi.
Tämä voi johtua esimerkiksi siitä, että korvausjärjestelmän edellyttämän syy-yhteyden ei katsota täyttyvän tai että kyseinen kustannus ei täytä sovellettavia korvausedellytyksiä.
Kielteinen korvauspäätös ei sellaisenaan tarkoita, ettei ihmisellä olisi todettua sairautta tai lääketieteellistä hoidon tarvetta.
Vastaavasti lääketieteellisesti perusteltu hoitosuositus ei yksin osoita, että vakuutusjärjestelmä olisi velvollinen korvaamaan sen.
Päätöksen perusteiden ymmärtämiseksi on olennaista selvittää, mitä kysymystä päätöksessä on arvioitu ja mihin lainsäännöksiin sekä selvityksiin ratkaisu perustuu.
Jos korvauspäätös on kielteinen
Kielteinen korvauspäätös voi aiheuttaa epävarmuutta erityisesti silloin, kun päätös koskee hoidon, kuntoutuksen tai toimeentulon kannalta merkittävää asiaa.
Tilanne voi edellyttää lisäselvitysten hankkimista, uuden hakemuksen tekemistä tai sen selvittämistä, voidaanko tarvittava palvelu järjestää toisen järjestelmän kautta.
Joskus ihminen voi kokea jäävänsä eri palvelu- ja korvausjärjestelmien väliin. Avun tarve voi jatkua, vaikka sen järjestämisestä tai kustannusten korvaamisesta ei olisi vielä selvyyttä.
Tällaiset tilanteet voivat olla haastavia myös ammattilaisille, sillä eri korvausjärjestelmien vastuut ja menettelyt voivat olla monimutkaisia.
Moniammatillinen yhteistyö esimerkiksi terveydenhuollon, kuntoutuksen ja sosiaalipalveluiden välillä voi auttaa kokonaistilanteen selvittämisessä sekä hoidon ja arjen tuen yhteensovittamisessa.
Kielteinen korvauspäätös ei automaattisesti poista mahdollisuutta saada hoitoa tai tukea muiden järjestelmien kautta. Näiden palveluiden saatavuus ja edellytykset arvioidaan kuitenkin erikseen.
Muutoksenhaku ja oikeudellinen asiantuntija-apu
Vakuutusyhtiön tai Potilasvakuutuskeskuksen kielteinen päätös ei välttämättä ole asian lopullinen ratkaisu.
Päätökseen tyytymättömällä voi olla mahdollisuus pyytää oikaisua, hakea muutosta tai käyttää muita kyseiseen korvausjärjestelmään kuuluvia oikeussuojakeinoja.
Muutoksenhakureitit vaihtelevat eri järjestelmissä.
Työtapaturma-asioissa vakuutuslaitoksen päätökseen voidaan hakea muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta. Muutoksenhaku voi edetä vakuutusoikeuteen ja laissa säädetyissä tilanteissa korkeimpaan oikeuteen.
Liikennevahinkoasioissa käytettävissä olevat menettelyt riippuvat ratkaistavasta korvausasiasta. Esimerkiksi liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta voidaan pyytää ratkaisusuositusta sen toimivaltaan kuuluvissa asioissa. Joissakin liikennevakuutuksen kuntoutusasioissa muutoksenhakutie kulkee vakuutusoikeuteen.
Potilasvahinkoasioissa Potilasvakuutuskeskuksen päätökseen tyytymätön voi tilanteesta riippuen pyytää oikaisua Potilasvakuutuskeskukselta, ratkaisusuositusta liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta tai saattaa korvausasian käräjäoikeuden käsiteltäväksi.
Lautakunnan ratkaisusuositus ei ole sama asia kuin tuomioistuimen sitova ratkaisu.
Muutoksenhakuun liittyy määräaikoja ja menettelysääntöjä, jotka on tärkeää tarkistaa päätöksen mukana toimitetuista ohjeista. Eri menettelyjen käyttäminen voi vaikuttaa myös muiden määräaikojen kulumiseen.
Jos korvausasia on monimutkainen tai päätöksen perusteet jäävät epäselviksi, voi olla hyödyllistä pyytää neuvoa vakuutus- ja vahingonkorvausoikeuteen perehtyneeltä oikeudelliselta asiantuntijalta, esimerkiksi asianajajalta.
Asiantuntija voi auttaa arvioimaan päätöksen perusteita, mahdollisia jatkotoimia ja muutoksenhaussa tarvittavia selvityksiä.
Oikeudellisen avun kustannukset sekä mahdollisuudet oikeusapuun tai kulujen korvaamiseen kannattaa selvittää etukäteen.
Muutoksenhaku voi joissakin tilanteissa olla pitkä ja monivaiheinen prosessi, mutta kaikki asiat eivät etene samalla tavalla. Kielteinen päätös ei yksin ratkaise sitä, onko päätöksen muuttamiselle oikeudellisia perusteita.
Korvausprosessin vaikutukset arkeen ja jaksamiseen
Korvausasian käsittely voi vaikuttaa ihmisen elämäntilanteeseen laajemmin kuin pelkästään taloudellisesti.
Pitkittynyt epävarmuus hoidon, kuntoutuksen tai toimeentulon järjestymisestä voi kuormittaa sairastavaa ja hänen läheisiään. Myös toistuvat selvityspyynnöt, lääkärinlausuntojen hankkiminen ja muutoksenhakumenettelyt voivat vaatia aikaa ja voimavaroja.
Jos prosessi aiheuttaa merkittävää stressiä, ahdistuneisuutta tai muuta psyykkistä kuormitusta, asiasta voi keskustella esimerkiksi hoitavan ammattilaisen kanssa. Tarvittaessa voi pyytää keskusteluapua tai ohjausta muihin tukipalveluihin.
Psyykkisen kuormituksen tunnistaminen ei tarkoita, että CRPS tai alkuperäinen hoidon ja kuntoutuksen tarve olisi psyykkistä alkuperää.
Hoidon, kuntoutuksen ja muun tuen suunnittelussa on tärkeää huomioida ihmisen kokonaistilanne mahdollisimman hyvin.
Tietoa, selvityksiä ja yksilöllistä arviointia
CRPS:n vakuutuslääketieteellinen arviointi voi sisältää useita erillisiä kysymyksiä, joiden ratkaisemiseen tarvitaan lääketieteellistä tietoa ja sovellettavan korvausjärjestelmän tuntemusta.
Diagnoosin toteaminen, syy-yhteyden arviointi, toimintakyvyn kuvaaminen ja korvattavuuden ratkaiseminen liittyvät toisiinsa, mutta eivät tarkoita samaa asiaa.
Sairauden yksilöllinen oirekuva ja ajan myötä muuttuvat löydökset korostavat huolellisen lääketieteellisen dokumentoinnin merkitystä.
Jos korvauspäätös on kielteinen, sen perusteisiin on mahdollista perehtyä ja selvittää käytettävissä olevia oikeussuojakeinoja. Tarvittaessa apua voi hakea asiaan perehtyneeltä ammattilaiselta.
Keskeistä on erottaa toisistaan lääketieteellinen hoidon tarve, vakuutusjärjestelmän korvausvastuu ja ihmisen mahdollisuudet saada tarvitsemiaan palveluita myös muista järjestelmistä.
Lähteet ja lisätietoa
CRPS:n diagnosointi ja lääketieteellinen arviointi
Käypä hoito – Kipu
European Pain Federation – Budapest Criteria
European Pain Federation – Standards for the diagnosis and management of CRPS
Lainsäädäntö ja korvausjärjestelmät
Finlex – Työtapaturma- ja ammattitautilaki (459/2015)
Finlex – Liikennevakuutuslaki (460/2016)
Finlex – Potilasvakuutuslaki (948/2019)
Potilasvakuutuskeskus
Muutoksenhaku ja oikeussuojakeinot
Potilasvakuutuskeskus – Tyytymättömyys päätökseen
Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta
Finlex – Korkeimman oikeuden ennakkopäätös KKO:2019:82
Artikkeli tarjoaa yleistä tietoa eikä korvaa yksilöllistä lääketieteellistä tai oikeudellista arviota. Korvausasioissa tulee huomioida sovellettava lainsäädäntö, vahinkotapahtuman ajankohta sekä päätöskohtaiset menettely- ja muutoksenhakuohjeet.